Уважаемы пациенты!
Сегодня мы с вами поговорим еще об одном инфузионном препарата второй линии ПИТРС – окрелизумаб. Препарат окрелизумаб относится к моноклональным антителам, которые связываются с рецепторами CD20, расположенными на поверхности В-лимфоцитов, в результате чего происходит селективная деплеция (вырезание) данных клеток. Все это приводит к длительной селективной В-клеточной лимфопении (нижение количества В-лимфоцитов) [Cross AH et al., 2014]. Учитывая опыт длительного применения такого рода препаратов при других заболеваниях мы можем прогнозировать развитие гипогаммаглобулинемии (снижение выработки иммуноглобулинов) у некоторых больных РС при длительной селективной деплеции В-клеток. Результаты ранее проведенных исследований показали, что на фоне приема препарата окрелизумаб в сравнении с интерфероном отмечается незначимые более высокие риски развития инфекционных осложнений в виде, например, инфекции нижних дыхательных путей, опоясывющего герпеса, простого герпеса [https ://www.gene. com]. В отношении новой коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом COVID-19, риски среди больных на терапии препаратом окрелизумаб пока не известны. Учитывая тот факт, что препарат в основном нацелен на В-клетки, ранний иммунный ответ затрагивается минимально, ключевым игроком которого является Т-клетка. Но с другой стороны, В-лимфоциты выполняют роль презентации антигена Т-лимфоциту в результате чего идет ранняя активация Т-клеточного звена иммунной системы [Chen X et al., 2008]. Поэтому исключить возможность более высокой восприимчивости к вирусу COVID-19 больного на терапии препаратом окрелизумаб мы не можем. Более того, истощение В-клеточного звена иммунитета может снизить долгосрочный иммунитет против вируса и увеличить риски повторного инфицирования [Prompetchara E et al., 2020]. Не смотря на это, описанные к настоящему времени случаи инфицирования COVID-19, да и наш опыт, не показывают более тяжелого протекания инфекции у данной категории больных. Но, тем не менее, не стоит забывать о возможных рисках повторного инфицирования у больных на терапии препаратом окрелизумаб.
Учитывая тот факт, что анти-В-клеточная терапия (анти-CD20) весьма популярна в настоящее время не только для лечения больных рассеянным склерозом, но и других заболеваний, все больше и больше клинических случаев публикуется в зарубежной литературе касательно протекания COVID-19 у пациентов с данным видом терапии. Недавно опубликованные данные свидетельствуют о том, что риск и тяжесть COVID-19 у пациентов, получающих анти-CD20 терапию (окрелизумаб, ритуксимаб) не отличаются от общей популяции [https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102192; https ://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102185], то есть от легкого течения до тяжелых, ургентных состояний. Чтобы приблизиться к пониманию причин вариабельности течения COVID-19, необходимо внимательно разобрать функции самих В-лимфоцитов. И мы видим, что В-лимфоцит отвечает не только за выработку нейтрализующих антител, но и осуществляют выработку IL-6, который является одним из ключевых игроков при развитии цитокинового шторма при COVID-19. И получается, что при терапии больного РС препаратом окрелизумаб происходит снижение иммунного ответа на вирусные частицы (это негативный момент), но в тоже самое время происходит и деплеция В-клеток, в результате чего не может быть массивного выброса в кровеносное русло IL-6 (это позитивный момент). Соответственнос с этим, рекомендации по приему препарата могут быть следующие: для пациентов, продолжающих терапию, необходимо пересмотреть
сроки проведения инфузий основываясь, вероятно, на количестве CD19 В-лимфоцитов в периферическом русле; инициировать данную терапию стоит только при ППРС и при высокоактивном, быстропрегрессирующем течении РС, то есть когда польза превышает риски.
Конечно же, нас с вами интересует возможность применения вакцинации на фоне прима препарата окрелизумаб. Учитывая механизм действия препарата, мы можем предполагать развитие менее выраженной гуморальной защитной реакции против вирусного белка SARS-Cov-2 в инактивированных вакцинах. Это подтверждается низкой выработкой антител у пациентов, получавших окрелизумаб, подвергшихся воздействию вируса COVID-19. Применение живых аттенуированных вакцин противопоказано [Van Assen S, 2010]. Совместимость с вирусными векторными вакцинами пока неизвестна.
Если же мы с вами рассматриваем вопрос о сроках проведения вакцинации в целом (применяемой до пандемии COVID-19), то идеально это проводить до начала терапии с обязательным контролем выработки поствакцинального иммунитета в адекватные сроки. Пациентам находящимся на терапии препаратом окрелизумаб также возможно проведение вакцинации ближе к концу 6-месячного цикла и предпочтительно за 4 недели до следующей дозы, чтобы смягчить негативное влияние на реакцию вакцинации, аналогичное общепринятой практике у пациентов, получающих ритуксимаб.
С уважением,
Попова Е.В. заведующая межокружным отделением рассеянного склероза ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ», ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и мед.генетики РНИМУ, д.м.н.
